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城镇职工、城乡居民医疗保险报销范围及标准
道孚县政府门户网站 www.gzdf.gov.cn     2013-07-30 05:13    来源: 查看原文

一、药品报销范围:按《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)(含西药、中成药、民族药共2373种,其中:乙类药1817种)标准报销,分甲类和乙类,定期进行调整。甲类全部纳入报销范围,乙类自付一定比例后纳入报销范围(乙类药品自付10%,乙类药品最小包装单价在100元以上按特殊用药自付15%)。

二、诊疗项目报销范围:按《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》确定的基本医疗保险准予支付费用、准予部分支付费用和不予支付费用的诊疗项目标准报销。附四川省基本医疗保险诊疗项目目录:

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目    

(一)服务项目类: 1.挂号费、会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等。    

2.检查治疗加急费、点名(预约)医疗服务费、褒恳费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。

    3.病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等。    

(二)非疾病治疗项目类:1.各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双瞩蛊  按皆兰容等项目。

    2.各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指(趾)、包皮环切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。

    3.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

    4.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

    5.各种健康体检。6.各种预防保健性的诊疗项目。

7.各种医疗咨询(包括心理预测、健康预测、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测、)各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。

(三)治疗设备及医用材料类:1.细胞刀、正电子发射段层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

    2.眼镜、义跟、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、于宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉础带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

    3.各种家用检查检测仪(器)、治疗仪(器)理疗仪(器)、摩器和磁疗用品等治疗器械。

    4.采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。

5.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类:1各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。

    2.除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

    3.前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

4.镶牙、种植牙、沽牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

5.气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、.心理治疗法与暗示疗法(精神病

人除外)、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。

    6.各种不育(孕)症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目。

    7.各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

基本医疗保险支付部朗资用的诊疗项目

(一)诊疗设备及医用材料类:1.应用r-刀、x-刀、x-射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗仪器进行检查治疗项目。

    2.体外震波碎石与高压氧治疗项目。

    3.各种I临床监测(术中、术后监测除外)。

4.省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

(二)治疗项目类:1.血液透析、腹膜透析治疗项目。

    2.进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。

    3.心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置

换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。

    4.心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。   

    5.冠状动脉造影、腹腔镜与胸腔镜手术、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、前列腺电切术、肿瘤热疗法等诊疗项目。

6.各种微波、频谱、远红外线、光量子(液疗)等辅助治疗项目。

三、医疗服务设施报销范围:按《四川省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施暂行办法》规定标准报销。附基本医疗保险医疗服务设施项目范围

    按基本医疗保险规定支付的医疗服务设施项目范围

    (一)支付范围:  1.普通病房床位      2.门(急)诊留观床位  3.隔离病房床位    4.危重抢救病房床位(CCU、ICU)

(二)支付标准: 

1.普通病房床位按物价政策规定的3人及以上普通病房位价格支付。专科和等级医院可按价格政策规定的上浮比例支付。

     2.门(急)诊留观床位按物价政策规定的价格支付。但最高价格还不超过普通病房床位费的支付标准。

    3.需要隔离和危重抢救病房床位费的支付标准适当放宽,并由各统筹地区根据实际确定。

    基本医疗保险不予支付费用的医疗服务设施项目范围

    1.就(转)诊交通费、急救车费等。

    2.空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

    3.陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。4.门诊煎煞药费、中药加工费。

    5.文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。6.膳食费。

    7.鲜药与插花费。8.卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。

    9.肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。

10.其他生活服务费用。

四、特殊医用材料费、一次性医用材料费和住院床位费报销标准:按《甘孜州医疗保险支付住院床位费、特殊医用材料费和一次性医用材料费标准》(甘医保中心[2006]29号)规定执行。

(一)住院床位费支付标准

1、住院床位费基本医疗保险统筹基金支付标准实行统一,具体支付标准如下:三级医院:30元/床日;二甲医院:20元/床日;二乙医院:10元/床日;二乙以下医院:8元/每床日;危重抢救病房床位(ICU、CCU):50元/床日。参保人员住院床位费低于支付标准的,按实际床位费计算,高于支付标准的按支付标准计算。

2、对享受公务员医疗补助的县级干部的超标住院床位费单独纳入公务医疗补助给予限价补差(副厅级以上人员单独享受地专级干部补助)。具体补助限价标准如下:三级医院不超过30元/床日;二甲医院不超过20元/床日;二乙医院不超过15元/床日:二乙以下医院不超过10元/床日;危重抢救病房床位(ICU、CCU)不超过20元/床日。

(二)特殊医用材料费支付标准

1、植入人体材料和人工器官等特殊医用材料的费用,先按下列标准计算基数后列入特殊项目自付20%再纳入基本医疗保险统筹基金支付范围:

(1)单价在1002000元以内(2000)的按100%计算基数

(2)单价在20005000(5000)的按95%计算基数,剩余5%按纯自费处理

(3)单价在500010000(10000)的按90%计算基数,剩余10%按纯自费处理

(4)单价在10000元至50000(50000)的按85%计算基数,剩余15%按纯自费处理

(5)单价在50000元以上的按80%计算基数,剩余20%按纯自费处理。

2.对目前纳入基本医疗保险基金支付范围的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料进行明确,对未明确的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料暂不纳入基本医疗保险支付范围。附甘孜州基本医疗保险支付范围的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料表

心血管类:1.血管支架2.冠脉支架3.溶栓导线4.介入导管5.球囊导管6.指引导位7.射频消融导管8.指引导管9.超声容栓导管10.血管内超声导管11.激光导管12.血管内窥镜导管13.心脏起搏器14.临时起搏器15.中心静脉导管16.深静脉导管(单腔) 17.深静脉导管(双腔) 18.深静脉导管(三腔) 19.PIU导管20.漂浮导管2l.射频导管22.临时起搏器电极23.除颤器24.人工心脏瓣膜25.人造血管26.取栓管27.一次性吻合器28.心脏瓣膜29.生物瓣30.机械瓣31.血液灌流器32.血管泵33.球囊扩张管34.滤网35.瓣膜刀36.牛心包片

消化系统类:1.胆道支架2.食道支架3.带膜食道架4.钉仓5.肠道支架6.问合器7.茄气补片8.复合补片9.吻合器 10.钦夹

呼吸系统类记忆合金呼吸道支架

眼科材料类:1.人工晶体(折叠) 2.人工晶体3.粘弹剂4.青光眼阀5.乳化专用刀6.硅油7.人工虹膜隔8.重水9.羊膜10.硅胶管

泌尿系统类1.气囊导管2.前列腺支架

骨科材料类: 1.T型钢板2.加压钢板3Y型钢板4.V型钢板 5.限制钢板6.H型钢板7.髓内钉8.动力幌钢板9.动力髓钢板系统(4) 10.钦制三叶草钢板11.鹅头钉12.空心钉(不锈钢) 13.胸腰椎去根钉14.股骨踩上钉15.骨水泥16.钦合金空心螺纹钉17.骨钉()18.钦钉(脑外用) 19.百优可吸收钉20.人工骨21.同种异体骨22.同种异体骨() 23.长白泥锹导丝24.胸腰椎前路钦钉板25.骨水泥栓塞(无菌) 26.骨水泥27.人工半骨盆28.人工问盘29.人工股骨头(单侧) 30.人工股骨头(双侧) 31.半假关节32.全髓关节33.人工肘关寸34.人工关节35.解剖型多孔表面膝关节36.表面绞链膝关节37.组配式膝关节(单侧) 38.组配式膝关节(双侧) 39.肩关节40.表面肘关节41.指关节42.踩关节 43.股骨头(单侧) 44.股骨头(双侧) 45.人工椎体

其它:1.埋入式化疗泵2.封闭式留置针3.封闭式安全留置针

(三)一次性医用材料费支付标准

住院医疗材料中治疗使用的一次性医用材料费用按单价在10元以下的100%纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,单价在10元以上的(含10元)列入特殊项目自付20%后纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。对非治疗使用的一次性医用材料费用不纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

五、依据《关于将新型诊疗项目费用纳入基本医疗保险报销范围的通知》(甘劳社险[2010]38号)规定:对临床确属治疗病症的新型诊疗项目费用(包括诊疗手术及相应诊疗材料费用),按照现行医疗保险政策相关规定纳入基本医疗保险特殊项目报销范围。

医疗费用交单及报销时间

一、每月2-8日为审核医疗机构即时结算垫付的医疗费用、支付新农合报销费用、职工及居民医疗费用发票交单时间。

二、每月9-16日为职工、居民医疗费用审核,新农合医疗费用发票交单时间。

三、每月17-27日为新农合医疗费用审核,职工、居民医疗费用支付时间。

四、每月28-1日为财务汇总,资金申请、拨付时间。

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