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关于转发《甘孜藏族自治州人民政府关于印发甘孜藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》的通知
道孚县政府门户网站 www.gzdf.gov.cn     2013-07-30 05:12    来源: 查看原文

甘人社险〔2013〕1

关于转发《甘孜藏族自治州人民

政府关于印发甘孜藏族自治州城乡

居民基本医疗保险暂行办法的通知》的

通    知

各县人力资源和社会保障局、甘孜州医保局:

现将《甘孜藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法》(甘府发〔2012〕24号)转发给你们,并提出如下意见,请一并贯彻执行。

一、做好全州城镇居民基本医疗与新型农村合作医疗保险在政策上的衔接工作。

二、加大对城乡居民基本医疗保险政策的宣传工作,切实保障城乡居民医疗保险的正常开展。

三、州医保局根据《甘孜藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法》制定出具体的实施细则,并对各县做好指导工作。

  附件:甘孜藏族自治州人民政府关于印发甘孜藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知

甘孜州人力资源和社会保障局

2013年1月6日

甘孜藏族自治州人民政府文件

 

甘府发[2012]24号

 

甘孜藏族自治州人民政府

 

关于印发甘孜藏族自治州城乡居民

 

基本医疗保险暂行办法的通知

各县人民政府,州政府各部门,省属行政企事业单位,州属企事业单位:

《甘孜藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经2012年12月13日十一届甘孜藏族自治州人民政府第7次常务会议审议通过,现印发你们,请遵照执行。

                          甘孜藏族自治州人民政府

                        2012年12月31日

甘孜藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条  为实现“人人享有基本医疗保障”的目标,进一步完善城乡医疗保障体系,实现城乡居民基本医疗保险城乡统筹一体化管理,根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)等国家有关规定,结合甘孜州实际,制定本办法。

第二条  城乡居民基本医疗保险是将现行城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗合为一体的基本医疗保障城乡统筹制度。总体目标是统一城乡医疗保险政策、统一城乡医疗保险待遇标准、统一城乡医疗保险信息系统,避免重复参保、统一基金收支管理和绩效考核

第三条  城乡居民基本医疗保险遵循以下原则:

(一)低水平起步,筹资标准和保障水平与我州经济社会发展水平相适应,重点保障城乡居民的大病医疗需求,适当保障门诊需求,逐步提高筹资标准和保障水平。

(二)医疗保险基金以收定支,收支平衡,略有节余;基金实行州级统筹,统收统支。 

(三)自愿参保,自主选择档次,个人缴费,政府补贴。

第二章  参保范围及基金筹集

第四条  城乡居民基本医疗保险的参保范围包括下列对象(以下统称城乡居民)

(一)具有甘孜州户籍,未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民;

(二)甘孜州各高校、中等专业学校、中小学校及幼儿园在校(园)学生和少年儿童;

(三)参加城镇职工基本医疗保险确有困难的关闭破产企业退休人员和困难单位职工;

(四)未参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员;

(五)在甘孜州暂住一年以上,且参加城镇职工基本医疗保险确有困难的农民工。

第五条  城乡居民基本医疗保险基金的筹资渠道:

(一)城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)政府补助资金;

(三)基金利息收入。

第六条  城乡居民基本医疗保险基金设立住院统筹基金和普通门诊统筹基金。

(一)普通门诊统筹基金按年度筹资总额的25%提取,用于参保城乡居民普通门诊医疗费用支付,剩余基金用于参保城乡居民住院、门诊特殊疾病医疗费支出;

(二)住院统筹基金和普通门诊统筹基金要划定各自的支付范围,分别核算;

(三)城乡居民基本医疗保险基金透支时,按程序启动风险基金,不足部分由各级财政安排解决。

第七条  城乡居民基本医疗保险筹资标准分设两个档次(含政府补助),第一档按照国家规定的新农合筹资标准执行;第二档在第一档的基础上每人每年增加200元,城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求任选一档。

学生儿童原则上统一选择第一档缴费标准参保缴费,享受第二档医疗待遇。

 城乡居民基本医疗保险筹资标准根据经济社会发展和城乡居民基本医疗保险基金收支情况适时调整。调整标准由州人力资源和社会保障行政部门会同财政部门,报州人民政府批准执行。

第八条  政府补助标准:

(一)参加城乡居民基本医疗保险的普通人员,政府补助标准按照国家规定的标准执行;

(二)三无人员、五保户、重度残疾人员、低保(含优抚对象)和低收入家庭60岁以上人员,原则上选择第一档参保缴费,由政府全额补助,个人不缴费。如自愿选择第二档参保缴费的,由政府按第一档个人缴费标准进行补助,其差额由个人缴纳。

 第九条  政府补助由中央、省、州、县财政补助构成。除中央财政、省财政补助外,应由州和县财政补助的部分,州财政承担40%,县财政承担60%。财政承担的城乡居民基本医疗保险费补助纳入年度预算。

第十条  城乡居民参保缴费时间为每年9月1日至次年3月1日前办理下一年度参保手续,从参保缴费后的次年1月1至12月31日享受基本医疗保险待遇。基本医疗保险费按年度一次性缴纳,所缴保险费不予退还。 

第十一条  城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求,在户籍所在地自主选择档次参保缴费城乡居民按以下人员类别分别组织参保:

(一)在校学生(含大学生)、在园幼儿以学校、托幼机构统一组织参保并代收个人应缴医疗保险费;
  (二)农村户籍非在校儿童及其他居民以户为单位,由所在地的乡(镇)政府、寺庙管理委员会统一组织参保缴费、城镇户籍非在校儿童及其他居民,由所在地街道办事处(社区)或个人组织参保缴费。

第三章  医疗保险待遇

第十二条 坚持公平原则,城乡参保居民住院医疗费用支付范围、不予支付范围、药品目录诊疗项目目录、医疗服务设施目录范围、乙类药品及部分支付费用诊疗项目的个人首付比例,特殊和一次性医用材料部分支付费用诊疗项目个人首付比例,床位费标准,均按照甘孜州城镇职工基本医疗保险政策规定执行。国家、省、州 有新规定的按新规定执行。

第十三条  依照本办法规定缴纳城乡居民基本医疗保险费的城乡居民,享受住院统筹基金和普通门诊统筹基金支付待遇。

第十四条  住院统筹基金支付基本医疗保险医疗费用范围:

(一)住院医疗费;

(二)重大疾病医疗费;

(三)门诊特殊疾病医疗费;

(四)一般诊疗项目费。

第十五条 参保城乡居民患病住院发生符合规定的医疗费用在住院起付线标准以下的,住院统筹基金不予支付;超过住院起付线标准的,符合政策规定的医疗费用扣除起付标准后按照支付比例在年度最高支付限额内给予支付。住院医疗费用实行单次结算,具体办法如下:

(一)起付标准:一级医院和未定级医院(社区卫生服务中心(站)、卫生院)起付标准50元;州内二级医院起付标准100元;州外二级医院和州内三级医院起付标准300元;州外三级医院起付标准500元。

(二)支付标准:在一个结算年度内,选择第一档筹资标准缴费的,一级医院和未定级医院(社区卫生服务中心(站)、卫生院)支付比例为85%;州内二级医院支付比例为75%;州外二级医院和州内三级医院支付比例为70%;州外三级医院支付比例为60%;选择第二档筹资标准缴费的,一级医院和未定级医院(社区卫生服务中心(站)、卫生院)支付比例为90%;州内二级医院支付比例为80%;州外二级医院和统筹地区内三级医院支付比例为75%;州外三级医院支付比例为65%。未实施基本药物制度的一级医院和未定级医院(社区卫生服务中心(站)、卫生院)发生的住院医疗费用,支付比例按照对应缴费档次州内二级医院支付标准执行。

(三)封顶线额:在一个结算年度内,选择第一档筹资标准缴费的,统筹基金最高支付限额为10万元(含住院报销、门诊特殊疾病报销、大病补助、定额补助);选择第二档筹资标准缴费的,统筹基金最高支付限额为15万元(含住院报销、门诊特殊疾病报销、大病补助、定额补助)。             

第十六条 鼓励农村孕产妇住院分娩,对参保农村孕产妇住院正常分娩给予补偿。结合农村孕产妇专项项目的实施,农村孕产妇住院正常分娩后,先执行专项补助政策,不足部分在由城乡居民基本医疗保险基金给予不超过500元的定额补助。上述合计补偿金额不得超过实际住院费用。

参保孕产妇在参保缴费截止日后分娩的,其婴儿的医疗保险待遇在下一年度参保缴费享受待遇起始日前随母亲的待遇标准执行,但母婴两人享受的统筹基金支付总额不能超过其母亲的最高支付限额。

第十七条 参保城乡居民患有下列重大疾病(含临床罕见疾病)经申报认定,在定点医疗机构发生符合政策范围内的住院和门诊医疗费用,选择第一档筹资标准缴费的,在对应医疗机构报销比例的基础上增加5%,选择第二档筹资标准缴费的增加10%。最低报销比例不低于70%,最高报销比例不超过95%。

(一)儿童先天性心脏病;

(二)儿童白血病;

(三)耐多药肺结核;

(四)重度精神病;

(五)急性心肌梗塞;

(六)脑梗死;

(七)Ⅰ型糖尿病;

(八)甲亢病;

(九)唇腭裂;

(十)艾滋病机会感染重大疾病;

(十一)恶性肿瘤;

(十二)慢性粒细胞白血病;

(十三)再生障碍性贫血

(十四)慢性肾功能衰竭透析治疗;

(十五)器官移植术后抗免疫排斥药物治疗;

(十六)系统性红斑狼疮;

(十七)血友病;

(十八)慢性肾功能不全;

(十九)肾病综合症;

(二十)骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病。

第十八条  具有四川省户籍,且参加了我州城乡居民基本医疗保险的0-14周岁(含14周岁)儿童,在定点医疗机构治疗下列疾病,实行定额付费,其中:治疗儿童先天性室间隔缺损,定额付费3万元、治疗儿童先天性房间隔缺,定额付费2.5万元、治疗儿童先天性动脉导管未闭,定额付费2.5万元、治疗儿童先天性肺动脉瓣狭窄,定额付费2万元。同时患有两种以上病种的患儿,医疗机构的定额付费标准按单病种付费标准进行叠加。在定点医疗机构发生的定额医疗费用,经民政部门认定的贫困家庭,城乡居民基本医疗保险基金按定额医疗费用的100%给予报销;经民政部门认定的其他家庭,城乡居民基本医疗保险基金按定额医疗费用的85%给予报销。

第十九条 参保城乡居民患有下列门诊特殊疾病经申报认定后,发生的符合基本医疗保险门诊医疗费用100元以上部分,基本医疗保险基金按照选择第一档筹资标准缴费的按50%报销标准纳入基金支付范围,一个结算年度内最高报销限额为1000 元;按照选择第二档筹资标准缴费的按50%的报销标准纳入基金支付范围,一个结算年度内最高报销限额为1300元。

(一)高血压病(Ⅱ、Ⅲ级);

(二)Ⅱ糖尿病;

(三)肝硬化;

(四)脑血管意外后遗症;

(五)慢性病毒性肝炎;

(六)帕金森病;

(七)心脏病(肺心病、高心病、冠心病;风心病)

(八)类风显性关节炎;

(九)冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗;

(十)包虫病。

第二十条  按照立足基本保障、低水平起步的原则,建立普通门诊统筹管理制度。普通门诊治疗范围、支付比例、支付限额和结算办法由州医疗保险经办机构制定并报主管部门批准后执行。

    第二十一条  参保城乡居民门诊统筹基金可自主在州内二级及以下定点医疗机构门诊就医或购药使用,由定点医疗机构按照比例直接报销。门诊统筹不设起付线,报销比例为80%,最高不超过100元/人、年。年度未使用完的门诊统筹基金转入大病统筹基金,不结转至下年门诊统筹基金使用。

第二十二条  城乡居民基本医疗保险基金支付后的个人负担费用,可以通过参加补充医疗保险、申请城乡医疗救助和获得社会慈善捐助等方式解决。补充医疗保险办法另行制定。

第二十三条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围:

(一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的医疗费;

(二)除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费;

(三)因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费;

(四)因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等发生的医疗费;

(五)因美容矫形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费;

(六)第三方责任等引发的非疾病医疗费;

(七)在境外和港澳台地区发生的医疗费;

(八)因交通事故、医疗事故发生的医疗费。

交通事故和其它意外伤害能提供相关部门出具的无第三方责任人的相关证明,且没有享受相关待遇报销的,其在定点医疗机构住院发生的住院医疗费用可列入基本医疗保险基金支付范围。

第二十四条 年满18周岁的非从业城乡居民(不含学生)需参加城镇职工基本医疗保险的,在补缴其城乡居民基本医疗保险费与同期城镇职工基本医疗保险费差额后,其城乡居民基本医疗保险缴费年限,可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限,自补缴之日次月起,享受城镇职工基本医疗保险待遇。

第二十五条 城乡居民基本医疗保险待遇水平根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。调整标准由州人力资源和社会保障行政部门会同财政部门提出意见报政府批准后执行。

第四章  基金管理与风险控制

第二十六条  城乡居民基本医疗保险统筹基金实行统收统支的州级管理模式,由州级统一调节使用和管理。统筹基金纳入社会保障基金财政专户管理,单独列账,不得挤占挪用。城乡居民基本医疗保险州级统筹基金管理办法,严格按甘府发〔2008〕52号执行。  

第二十七条 上解基金和风险金。城乡居民基本医疗保险州级统筹启动后,各县截止到2012年12月31日原新型农村合作医疗统筹基金积累全额上解州城乡居民基本医疗保险基金财政专户,同时一并将提取的风险金上解财政专户。

第二十八条 为加强城乡居民基本医疗保险基金支付总额控制,建立对统筹区域内医疗费用增长的制约机制,有效控制参保患者个人负担。积极推行按人头、按病种、按床日、总额预付等支付方式改革,逐步覆盖统筹区域内医疗保险定点医疗机构。具体支付办法由州人社局制定公布实施。

第二十九条  人力资源和社会保障部门、财政部门负责做好医疗保险基金帐户的监督管理,审核基金收支预算和决算工作,开展经常性监督检查,严格执行收支两条线管理,确保基金安全完整。

第三十条  人力资源和社会保障部门、财政部门应建立和完善城乡居民医疗保险基金内控制度和预警机制,州级统筹基金可能出现缺口时,应及时向州人民政府报告。

第五章 监督管理和法律责任

第三十一条  人力资源和社会保障部门为城乡居民基本医疗保险的主管部门,州经办机构负责全州城乡居民基本医疗保险经办业务的综合管理和指导。县经办机构负责组织城乡居民基本医疗保险费的征收、待遇的支付、基金管理、会计核算和政策宣传工作;

第三十二条  各县人民政府负责加强对“城乡居民医疗保险”工作的领导,将“城乡居民医疗保险”配套补助资金、信息网络费和经办业务工作经费列入财政预算。

第三十三条  各乡(镇)人民政府、寺庙管理委员会、社区负责辖区内城乡居民宣传动员和个人缴费的具体征集工作;财政部门负责政府补助资金的拨付和基金的监督管理工作;审计部门负责基本医疗保险基金收支的审计监督工作;卫生、计生部门负责督促定点医疗机构的医疗服务管理工作、负责孕产妇生育政策合法性确认工作;教育部门负责督促学校、托幼机构做好学生、幼儿参保缴费的组织工作;民政部门负责城乡最低生活保障人员(以下简称低保人员)、城镇“三无人员”、农村五保户和重度残疾人员资格的确认工作;公安部门负责参保人员户籍认定和身份证发放工作发展和改革委员会、监察局、食品药品监督管理局等有关部门应按照各自职能,协助做好城乡居民基本医疗保险工作。

三十四条 城乡居民基本医疗保险工作纳入年度目标管理。省下达的参保扩面、征缴任务,由州级经办机构提出具体分解意见,经州人力资源和社会保障部门、财政部门审核后报州人民政府审定下达,并与各县人民政府签订目标责任书,纳入县政府工作目标考核。当年未完成目标任务的,年度考核为不合格。

第三十五条 严格费用审核。参保人员的医疗费,由各级医疗保险经办机构按政策规定严格审核,擅自放宽或不按规定审核增加的基金支出,由各级财政自行解决,州级统筹基金不予支付,并按规定追究领导和有关人员责任。州人力资源和社会保障部门对各级审核情况进行适时监督检查,采取有效措施控制基金支出非正常增长。

第六章  附则

第三十六条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城乡居民医疗费用由财政安排专项资金解决,不属城乡居民基本医疗保险基金支付范畴。  

第三十七条 本办法自2013年1月1日起施行。《甘孜藏族新型农村合作医疗试行办法》(甘办法[2011]100号)和《甘孜藏族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法》(甘府发〔2008〕36号)同时废止。

第三十八条  本办法由州人力资源和社会保障局负责解释。

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